.:: แบบฟอร์มขอความช่วยเหลือ ::.
 
:: ข้อมูลผู้ประสบภัย / ต้องการความช่วยเหลือ
 
ชื่อผู้ประสบภัย :
 
เบอร์โทร :    ไม่เปิดเผยเบอร์โทร เปิดเผยเบอร์โทร
  การไม่เปิดเผยเบอร์โทรนี้ จะช่วยสร้างความปลอดภัยต่อมิจฉาชีพได้
เพราะเบอร์โทรนี้จะเห็นเฉพาะทีมงานเว็บไซต์ Thaiflood.com เท่านั้น

แต่การไม่เปิดเผยเบอร์โทรนี้ อาจจะส่งผลให้การช่วยเหลือล่าช้า
เนื่องจากบุคคลทั่วไปที่เห็นข้อมูลของท่าน
ไม่สามารถโทรติดต่อประสานงานไปหาท่านได้โดยตรง
 
อีเมล์ :
ตำแหน่ง :
เป็น : ผู้นำท้องถิ่น ผู้นำชุมชน
ผู้ประสบภัย ผู้ประสานงาน
  (กรุณาคลิกเพื่อแจ้งสถานะ)
 
ผู้แจ้ง :
 
:: ข้อมูลผู้ประสบภัยอื่นใกล้เคียง / ผู้นำชุมชน ที่ติดต่อแทนได้
 
ชื่อ :
ที่อยู่ :
 
เบอร์โทร :    ไม่เปิดเผยเบอร์โทร เปิดเผยเบอร์โทร
  การไม่เปิดเผยเบอร์โทรนี้ จะช่วยสร้างความปลอดภัยต่อมิจฉาชีพได้
เพราะเบอร์โทรนี้จะเห็นเฉพาะทีมงานเว็บไซต์ Thaiflood.com เท่านั้น

แต่การไม่เปิดเผยเบอร์โทรนี้ อาจจะส่งผลให้การช่วยเหลือล่าช้า
เนื่องจากบุคคลทั่วไปที่เห็นข้อมูลของท่าน
ไม่สามารถโทรติดต่อประสานงานไปหาท่านได้โดยตรง
 
อีเมล์ :
ทวิตเตอร์ (ถ้ามี) :
ชื่อ ของหน่วยงาน องค์กรในพื้นที่ที่ได้ประสานงานด้วย :
 
:: สถานที่ประสบภัย
 
ภาค :
ค้นหาพิกัดของสถานที่ จุดสำคัญ หรือตำแหน่งใกล้เคียง :
จังหวัด :
อำเภอ :
ตำบล :
หมู่ :
1 2 3
4 5 6
7 8 9
10 11 12
13 14 15
16 17 18
19 20 21
22 23 24
25   
 
พิกัด :
 
 
:: ข้อมูลสถานการณ์ในพื้นที่ / ข้อมูลขอความช่วยเหลือ
 
ระดับน้ำในปัจจุบัน : เมตร
น้ำกำลัง :  ทรงตัว    เพิ่มขึ้น    ลดลง
 
ภาพแสดงระดับน้ำ  
(ถ้ามี) :		 (มีรูปคนยืนประกอบ)
 
สถานการณ์/
ต้องการขอความช่วยเหลือ :
  กรุณาเขียนบรรยายสถานการณ์ และการขอความช่วยเหลือที่ต้องการ (เช่น น้ำป่าไหลหลากเข้ามา ชาวบ้านไม่ทันตั้งตัว น้ำสูงเท่าหลังคาบ้านชั้นสอง ตอนนี้น้ำก็ยังไม่ลด มีบ้านหลายหลังหลังคาเปิด หลายหลังมีคนชรา เด็ก คนท้อง ..ฯลฯ บรรยายภาพความเดือดร้อนที่ชัดเจน)
 
:: ความต้องการเครื่องอุปโภค บริโภค
   
อาหาร :  ปรุงอาหารได้ในพื้นที่    ไม่สามารถปรุงอาหารได้
  (โปรดระบุอาหารที่ชาวบ้านในพื้นที่รับประทานได้ หรือ ไม่รับประทานมาด้วยค่ะ)
   
น้ำดื่ม :  มีน้ำดื่มเพียงพอในพื้นที่    ขาดแคลนน้ำดื่ม
  (เนื่องจากน้ำดื่มมีน้ำหนักมาก หากในพื้นที่มีน้ำดื่มเพียงพอ เราจะจัดส่งสิ่งจำเป็นอย่างอื่นไปให้แทน )
สุขภาพ :  มีโรคระบาดในพื้นที่   พบผู้ป่วยที่ไม่สามารถไปโรงพยาบาลได้
  (ควรไปที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือ แจ้งข้อมูลเพิ่มเติม)
ห้องน้ำ :  มีเพียงพอ    ขาดแคลน
ที่อยู่อาศัย :  มีเพียงพอ    ย้ายไปที่ศูนย์อพยพ    ขาดแคลน
เครื่องนุ่งห่ม :  มีเพียงพอ    ขาดแคลน
ไฟฟ้า :  มีไฟฟ้าใช้ในพื้นที่    ถูกตัดไฟฟ้า
   
น้ำประปา :  มีน้ำประปาในพื้นที่    ถูกตัดน้ำประปา  
   
เรือสำหรับใช้งานในกรณีฉุกเฉิน นอกจากใช้สัญจรตามปกติ :
  (โปรดระบุความจำเป็นเร่งด่วนหากต้องการ)
   
ขยะและของเสีย โปรดระบุ :
   
ความต้องการพิเศษ :
ผู้ป่วย 
คนชรา 
เด็ก 
เด็กทารก 
ความต้องการพิเศษในพื้นที่ :
รวมจำนวนครัวเรือน  
ที่เดือดร้อน :		 ครัวเรือน
 
:: ความต้องการอื่นๆเพิ่มเติม
 
ความต้องการอื่นๆ : ต้องการให้กำจัดยุง     ต้องการให้กำจัดขยะ
 
:: ข้อมูลประกอบอื่นๆ
 
ดูรายละเอียดได้ที่ เว็บ
ไซต์หรือ facebook :		 http://
 
ภาพประกอบ  
(ถ้ามี) :